INTAKE FORMULIER:

Belangrijk is een Intake formulier in te vullen wanneer u voor het eerst komt. Gelieve deze vragen in te vullen en ten laatste 1 dag vooraf door te mailen:

Basisinfo intake:

Naam:

Geboortedatum :

Omschrijving klacht(en)/reden(en) – waarvoor je nu komt:

Wanneer en op welke momenten wordt de klacht ervaren? 

Sinds wanneer heb je de klacht?

Is de klacht genetisch? 

Welke overige klachten zijn er?

Wat is er tot nu toe gebeurt om de klacht aan te pakken?

Gebruik je medicijnen, (voedings)supplementen? Dewelke?

Wat wil je veranderen, hoe zou jij het willen hebben?

 

Extra info:

Is je klacht sterker aanwezig bij stress?

Waar krijg je stress van?

Is er iets of iemand in je omgeving die je klacht of een deel van de klacht versterkt?

Zo ja, wie (welke relatie heb je met die persoon) of wat?

Voel je ook frustratie rond je klacht?

 Zo ja, wat voel je dan? Omschrijf zo goed mogelijk.


Is er nog iets dat je wil delen, dat misschien belangrijk kan zijn?

(Bv.: andere aandoeningen)